При даден съзнаван или несъзнаван, вътрешен или външен стимул бадемовидното тяло (амигдалата) активира реакция на борба/ бягство, която задейства веригата хипоталамус - хипофиза - надбъбречни жлези. Отделят се адреналин и кортизол, които създават телесните страхови усещания и когнитивно афективни промени.

Целта на когнитивната хипнотерапия е по най-подходящия начин да бъде въздействано върху краткия път на провеждане на страха таламус-амигдала, чрез по-дългия път таламус-неокортекс-амигдала. Чисто когнитивните и аналитични методи са добро встъпление, както и имат важна роля в процеса на цялостната терапия, но решаващата, централна роля при работата със страха изиграва когнитивната хипнотерапия и поведенческите методи! Тези последните се намесват директно върху краткия, директен път на процесиране на емоциите: таламус-лимбична система.



За да се разбере властта на емоциите над разсъдъка е важно да се разбере еволюцията на мозъка. Човешкият мозък е около 1200 грама и неговите по-висши центрове са се разгънали като следствие от усложняването на долните по-древни части.

Най-старата част от мозъка е продълговатият мозък. Това е частта, която регулира основните жизнени функции на тялото, но не е ангажирана с мисловните процеси.
От този примитивен мозък в последствие се оформят центровете на емоциите. Милиони години по-късно от емоционалния мозък възниква мислещият мозък или “неокортекса”. Фактът, че мислещият мозък се развива от емоционалния говори много за отношението между мислене и чувства – по-старият мозък може да контролира по-младите мисловни структури.

Най-древният център на емоционалния ни живот е центърът на обонянието (по тази причина винаги ,моля хората да усетят миризмата от картината). По-късно от него се разрастват другите центрове на емоциите. Новите центрове обогатяват нашия емоционален репертоар. Тъй като те образуват нещо като пръстен – limbus, то се казва, че емоциите се образуват в лимбичната система.

С появата на неокортекса се появяват и нови нюанси в емоциналния живот. Например любовта. Лимбичната система генерира чувството на удоволствие и сексуално желание, но присъствието на неокортекса прави възможна близостта между майката и детето – нещо което обуцлавя продължителната ангажираност с отглеждането на детето.

Мисловният мозък обаче не управлява целия емоционален живот. В най-важните емоционални проблеми – и по-специално в критичните ситуации, лимбичната система поема изцяло и самостоятелно нещата в свои ръце. Поради това, че целият “нов” мислещ мозък произхожда от емоционалния мозък има много невронни вериги, чрез които се осъществява този контрол.

Днес се знае, че за “пускането” на две от основните човешки емоции – паника и гняв, “виновно” е едно струпване на мозъчни клетки, наречено “бадемовидно ядро”или амигдала . То е в основата на примитивния обонятелен мозък, от който по-късно се развива целият мозък.

Амигдалата играе съществена роля в емоционалния живот – без нея човек не може да прецени емоционалното значение на събитията и всичко губи смисъл, човек говори смислено, но не разпознава като близки такива хора като родители, деца, приятели. И е безчувствен към страданията, които им причинява.

Бадемовидното ядро функционира като хранилище за емоционалната памет, затова и животът без него е лишен от смисъл. Не само привързаността зависи от него. Хората не могат да изпитват и такива емоции като страх, паника, гняв и т.н.

На какво се дължи паниката – импулсивно, доста често, напълно ирационално чувство.? Ако, трябва да се отговори с две думи – на превеса, който има бадемовидното ядро в емоционалния живот. В случая то пуска една реакция, която променя не само мозъчната физиология и биохимия, но и тази на цялото тяло и тази реакция е достатъчно мощна, за да може да блокира неокортекса – мислещият, рационален мозък.

Защо то пуска тази реакция? Отговорът е прост – за да ни защити. Smile В него сякаш има една сканираща система, която преценява информацията, постъпваща от сетивата и търси отговор на един въпрос “Заплаха ли е това за мен?” и ако отговорът е “да” последва реакция на паника или гняв. Реакцията е бърза, първична и не подлежи на рационален контрол, защото гъстата невронна мрежа на амигдалата му позволява, в състояние на емоционална възбуда, да контролира и обхване рационалния мозък.
Нека да видим какво става с информацията, която възприемаме с нашите сетива.
Изследванията доказват, че те постъпват първо в таламуса, а от там започват два пътя. По-дългият води до неокортекса. Достигнали до там сигналите се обмислят и преценяват като опасни, приятни или радостни. След това ,тази преценка по низходящи неврони се предава до лимбичната система и бадемовидното ядро. То пуска съответната реакция.

До скоро се е мислело, че това е единственият път на емоциите и те подлежат на 100% контрол от мисленето, защото решението каква да бъде емоцията се взема в неокортекса.
Джозеф Льоду ,обаче открива един друг много по-къс и директен път свързващ таламуса направо с бадемовидното тяло. Нещо повече, той доказва като премахва неокортекса на предварително обучени да се страхуват от нещо /например звук/ животни, че амигдалата има възможност сама да пуска реакциите на страх и гняв, независимо от мисленето.
Откритието на Льоду на краткия път между таламуса и амигдалата е много важно за разбирането на паническото разстройство, защото той за пръв път споменава, че има неврални пътища, които напълно заобикалят мислещия мозък. Чувствата, които се пускат от информацията протекла по този кратък път таламус – амигдала са най-първични и силни и водят до подчиняване на рационалността от емоционалността. Този по-къс път се явява като неврална задна улица, позволяваща на амигдалата да приема сетивна информация пряко от сетивата, преди тя да е постъпила и преценена от неокортекса.
Това преобръща представите, според които, за да формулира своите емоционални реакции амигдалата трябва непременно да получи сигнал от мислещия мозък.

То може да отключи реакцията на паника абсолютно само, нещо което се случва при паническото разстройство.
Нещо повече, отбелязва Льоду – в анатомично отношение емоционалната система може да функционира независимо от неокортекса.

Отделни емоционални реакции и спомени се формират без участието на съзнанието и когнитивната система. Бадемовидното ядро съхранява спомени и богат набор от реакции, които пуска без човек напълно да разбира защо, понеже краткият път заобикаля неокортекса. Този кратък път позволява в амигдалата да се намират спомени и емоционални влечения, които никога не осъзнаваме напълно – за да имаме ясен спомен от нещо се иска то да достигне до неокортекса и осъзнае.
Паническата реакция веднага блокира втория път от таламуса до неокортекса, така че и самите спомени по време на паническа криза са доста неясни.

Какво има в амигдалата?
В него има емоционални програми и спомени (емоционални схеми). Поради това, че най-ранните емоционални спомени се формират преди човек да разполага с думи за своя опит, то когато съответната емоция се освободи, липсва съответният набор от думи относно паниката, която ни завладява – това често са едни груби, безмълвни, емоционални програми. Така, една от причините да сме объркани, когато ни обхване паника е ,че тя не рядко е възпроизвеждане на нещо от ранните години, когато нещата са били трудно разбираеми и не са облечени в думи. Трябва да се отбележи, че в ранния период неокортекса е недоразвит и всички емоционални спомени влизат без рационално коригиране. Разбира се в него има много силни емоционални спомени от целия изминал живот на човека. От падането от колело, от ужасяващата гледка на филма на ужаса, от шамара, който ни е нанесъл приятеля и т.н.

И скенерът работи – всеки път, когато нещо бъде преценено, че е заплаха бадемовидното тяло пуска паниката. Недостатъкът на подобни неврални тревоги е, че спешното послание, което то изпраща, често, да не кажем почти винаги, е остаряло и е пуснато по повод на нещо преживяно отдавна в миналото. Методът на сравнение е асоциативен – ключов елемент, който ние обаче не осъзнаваме пуска паниката. В момета, в който тя се пусне в амигдалата се …запаметява още някакъв момент и той също се прибавя към “ключовите моменти”, така броят им расте. По този начин П.А. стават все по-чести, честотата им води по увеличаване на пусковите елементи и т.н.
Прекият път дава голямо преимущецтво в мозъчното време, което се изчислява в хилядни от секундата. Пътят от таламуса до неокортекса и от там до амигдалата изисква поне двойно повече време, отколкото прекият път таламус – амигдала.

От гледна точка на еволюцията значението на този пряк път за оцеляването на човека е било голямо. Явно тези милисекунди често са спасявали живота на прадедите ни. Този път и днес спасява живота на птиците, рибите и бозайниците. Да, реакцията не е прецизна и понякога избухва без повод, но за един заек това едва ли е толкова важно, за животните вреда от нея няма, но при човека нещата съвсем не са така и тя нарушава реално социалното му функциониране.

В заключение може да се каже следното – бадемовидното тяло може да реагира с екстремна реакция на страх или ярост преди кортекса да узнае какво става, понеже такива сурови емоции се освобождават независимо и преди мисълта и това е в сила при П.Р., фобии и посттравматичното стресово разстройство.

При обикновения страх и тревожност, която не ескалира в паника, нещата не са така. Те всъщност са плод на другия път таламус – неокортекс /преценка на ситуацията - амигдала/. Тоест това са емоции, върху които мисленето има контрол. И тук ще отбележа, че тревожността се разделя на два вида. “Ситуативна тревожност” предизвикана от външни обстоятелства и “Личностна тревожност” като устойчива личностова черта.

Ситуативната е тази тревожност, която е породена от определени ситуации. Например, когато трябва да се избира между две еднакво желани възможности; когато човек е принуден да направи избор между две еднакво желани възможности; когато трябва да се откажем от нещо желано, поради осъзнаване на високата цена, която трябва да платим за него.
Има и втори тип тревожност. Тревожност, която е в резултат на заучаване чрез възпитанието в ранно детство. Така тя се явява черта на характера и се проявява като такава през целия живот, давайки отражение в постъпките и социалните контакти на човека. Прието е тези хора да се наричат тревожни личности, за този вид тревожност се употребява понятието “личностна тревожност”. Лицата, в чиито характер присъства тази тревожност може да имат панически кризи, но това не е задължително. Също не е непременно задължително хората с П.Р. да са с изразена личностна тревожност, като черта на характера им - макар че е много по-вероятно да са именно в тази категория.

Как се формира личностната и ситуативната тревожност? За разлика от паническата криза, нейният физиологичен път за формиране е “дългият път” – сетивен сигнал – таламус – неокортекс и преценка – сигнал до амигдалата и пускане на тревожната реакция. В случая реакцията не е толкова силна и подлежи на контрол.
От физиологична гледна точка и с оглед на лечението, разликата между личностовата и ситуативната тревожност от една страна и паническата криза, фобии, посттравматичното разстройство и натрапливоти е огромна. Първите се дължат на когнитивните процеси, извършващи се в неокортекса и приложението за К.Т. е разумно предложение.
Вторите се явяват атавистични, рудементарни емоционални реакции, играли някаква важна роля в процеса ни на оцеляване, които се включват от едно образование – бадемовидното ядро и тъй като разумът няма пълен контрол върху него се явяват – “прекогнитивни емоции” – според Льоду и К. Т. е неефективна при тях
Някои изводи, които можем да си направим:

1. Тревожните състояния, П.Р., фобии и Посттравматичното стресово разстройство . са резултат на естествени физиологични процеси, протичащи в мозъка. Да се говори, че те са болести и хората, които ги изпитват са болни е меко казано невярно. В този смисъл нито аз, нито който и да е може да ги лекува.

2. Разграничаването на изброените състояния от депресията има значение за успешното преодоляване на състоянието.
Психотерапията не само К.П.Т., но и която и да е, е средство на избор при ситуативната и личностовата тревожност. Разбира се при първата ще са нужни 1-2 сесии, докато във втория случай доста повече. Приложението на лекарства в случая е неуместно – психотерапията е процес на обучение на клиента да разчита на собствените си сили и се справя със собствените си страхове. Лекарството само забавя този процес- човекът е раздвоен , дали подобрението идва от лекаството или психотерапията. За това във всеки учебник по психотерапия се отбелязва, че когато тя се прави на фона на медикаменти, то след спирането им психотерапията трябва да се повтори.
Милтън Ериксон – един от най-добрите психотерапевти казва: “Психотерапията е нещо, което става вътре в главата на пациента. А как може да прави той терапия с размътен от лекарства мозък?” Поради това, той се е съгласявал да работи с клиенти поне 3 дни след спирането на всякакви лекарства.

3. За преодоляването на П.Р. психотерапията е абсолютно необходима – освен, когато не се разчита на спонтанна ремисия, а тя е доста голяма – 30-40%. В случая когнитивната терапия не е твърде подходяща, защото реакцията на амигдалата в е “прекогнитивна” и не може да се спре чрез когнитивните процеси. Подходяща е поведенческата терапия и когнитивната хипнотерапия.

4. За медикаментите при П.Р. мисля, че добрата психотерапия може и трябва да доведе до преодоляване на състоянието и без лекарства.

5 Антидепресантите – уместни са само при силно изразена депресия. Но при лека и средна трябва да се опита само психотерапия.

Няма лекарство, което да действа непосредствено върху амигдалата.

Транквилизаторите забавят импулсите, които тя изпраща, а също действат на периферията, но това е все едно да пълниш каца без дъно. След спирането нещата са в изходна позиция. Антидепресантите, употребявани без да има депресия, действат по подобен механизъм, но дават и доста странични ефекти. /Във всеки учебник по психотерапия пише, че когато дадеш на човек който не е в депресия да пие антидепресанти, той изпитва доста неприятни усещания/.

Така, че ползването на лекарства без провеждането на психотерапия е най-сигурният начин  за хронифициране на състоянието на П.Р. А ,съвместно с нея удължават лечението почти двойно.
Това разбира се не означава поголовно да спрете медикаментите – но е причина сериозно да се замислите върху стратегията за преодоляване на П.Р. В нея мястото на лекарствата е изключително ограничено.

Защо обаче в деветдесет и девет процента от случаите подходът към П.Р. включва лекарства, а психотерапията прилагана у нас е с ниска успеваемост?

За да се разясни въпроса ще се върна назад във времето – краят на 50-те и началото на 60те години. Тогава в психиатрията навлизат съвременните психофармакологични медикаменти – антидепресанти и транквилизатори .

Но страховите разтройства, поради физиологичната си и когнитивна етиология са съпътствали човека през цялата му еволюция. И най-честият метод за преодоляването им е бил психотерапията – макар и да не е носила това име. В средата на 50-те години всеки един психиатър е владеел определен набор от психотерапевтични техники за лечение на страховите състояния – по това време той, освен фенобарбитал, бром – калций и няколко други вече отречени медикаменти, не е имал никакъв избор. Тогава е затихвал и големият спор – дългосрочните или краткосрочните терапии са по-ефективни. Последните методи почти изцяло изместват психоанализата.

И тогава идват транквилизаторите. Ефекът от тях е много бърз. Цената им е евтина и хората наистина се чустват добре. И тъй като здравеопазването навсякъде е свързано с пари – освен при социализма, който бе у нас, много психиатри се отказват от психотерапията и започват приложението на медикаменти. Резултатите, както казах, са добри.

Голяма част от тревожните симптоми са повлияни буквално веднага. Нямало основания за съмнения. До момента, в който се спирал медикамента. Тогава започнало да се разбира, че това е трудно, от една страна тревожността се връщала, от друга самите те предизвиквали синдром на “отнемане” – абстиненция.

Най-лесният вариант бил лекарството отново да се върне и това започнало да се прави в голяма част от случаите. В това време фармацевтичните фирми се осъзнали – те имали едно прекрасно заболяване, при което лекарството “трябвало” да се пие цял живот. И то не какво де е “заболяване”, а такова което е с относително голяма честота и засягащо хора в млада възраст. А това означава много, много години прием, както и много, много продадени лекарства. Започнали да се поръчват изследвания, които да доказват по безспорен начин колко ефективни са лекарствата в сравнение с психотерапията, подпомагали се лекари и болници, които оставяли психотерапевтичната си насоченост и се правела реклама по радиото и телевизията все едно, че ставало дума за обикновен сладолед. И тъй като фармацевтичните фирми разполагали практически с неограничени финансови средства “лечението” с медикаменти се наложило в световен мащаб.

Как стоят нещата в България? Разбира се, че различно. Тук фармацевтичните фирми са били държавни и не се е гонело печалба. Но тук има идеология на партията. А партията винаги се е страхувала от всичко, което променя мисленето на хората. А, какво друго прави психотерапията? Така, че мнението на партията не можело да бъде положително към психиатрите и психолозите, които към средата на 50-те, те са лекували основно с психотерапия. Дори имало и два български метода за това “Отреагиране” на Н. Кръстников и “Психологична декапсулация” на Д. Чолаков. Ползвала се и хипноза.

И изведнъж идват медикаментите. Те не могат да променят мисленето и в този смисъл са безопасни – партията бързо разбира това и започва политика на замяна на психотерапията с медиканети. И това става много бързо – като те привикат на четири очи в партийния комитет, като те понижат в длъжност и дори уволнят. Така, че психотерапията у нас изчеза от официалния хоризонт – за около 30-40 години.
И идва десети ноември. Голяма част от тези, които са я можели не са между живите, другите са на преклонна възраст, а и методите, които владеят са доста стари. Този вакуум започва да се запълва, за съжеление в не най-добрия вариант. За разлика от Русия, в която нещата стояха горе-долу така, в страната ни навлязоха психотерапевтични направления от възможно най-бавен и ниско ефективен тип.
Защо? Защото пазарът ни е малък, а най-ефективната психотерапия с години изпреварила европейската е в САЩ – ние просто не можем да си купим обичутел от там. Само пътят не можем да му платим. В Русия, поради огромния пазар това бе направено. В голямата си част психотерапевтичното обучение в Русия бе осигурено от американци и там нещата с ефективността на психотерапията са на много високо ниво. А ,като се замислите, то не би и могло да бъде иначе, в края на краищата най-големият двигател за търсенето на успешни и бързи методи за лечение на страховите разтройства са такива масови бедствия и катаклизми като войните, земетресенията, ураганите и т.н.

Д-р Тодор Първанов, психиатър


   Публикувам горните думи на силно уважавания от мен д-р Първанов поради факта, че в огромна степен съм съгласен с тях. Държа само да отбележа, че моето лично становище леко се различава по въпроса за медикаментозния прием. Моят опит говори, че подходящият медикамент служи по-скоро като "проходилка", патерица, която често е нужна, защото макар и механично, облекчава ужаса от страха! Разбира се, тази проходилка е нужно да се захвърли в един момент от терапията и посрещането на страха да се практикува с вече промененото отношение на ПРИЕМАНЕ, СПРИТЕЛЯВАНЕ, ОБИЧ към него (колкото и странно да звучи) и СМЕЛОСТ. Защото смелостта не е без - страшие, а премахването на борбата с/ бягството от страха и впрягането му, използването му в процеса на сублимиране/ трансформация до тласкащата сила на мотивацията ни за творчество и постижения! Приемам изцяло и опита на д-р Първанов за масирана кратка терапия при П.А. - обосновката му почива както върху личния му опит от работата с хиляди случаи с пациенти с П.Р., така и върху физиологията и биохимията на паническите атаки! Мога само да отбележа, че според мен далеч не всеки пациент е готов за подобна масирана еднократна терапия (както когнитивно, така и емоционално, но и като очаквания и вторична полза от проблема си), поради което според мен прилагането и е ефективно след определен срок провеждане на обичайните 60/ 90 мин. сесии два пъти седмично, по време на които се създава подходящ когнитивен и афективен контекст и терапевтична връзка на доверие (позитивен пренос), реструктурират се някои разбирания, създават се нови нагласи, когнитивни, афективни и поведенчески умения за работа с тревожността.


Полезни клипове (на английски):

Физиология на стреса
Още физиология на стреса
Надбъбречните жлези и адреналинът